Emergencias obstétricas en México: designación de concepto y uso

La razón de mortalidad materna (RMM) es considerada a nivel internacional como un indicador del desarrollo social, además de reflejar el nivel de injusticia e inequidad al interior de la sociedad.
 
Actualmente, 99 por ciento de las muertes maternas a nivel mundial ocurre en países en desarrollo (OMS, 2009) y la mayoría es evitable.
 
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se calcula que anualmente a nivel mundial de 15 a 20 por ciento de los embarazos puede complicarse aún sin causa aparente, favoreciendo una emergencia obstétrica (EO).
 
La urgencia o emergencia obstétrica se define como aquel estado de salud que pone en peligro la vida de la mujer y/o al producto y que además requiere de atención médica y/o quirúrgica de manera inmediata. (Secretaría de Salud, 2009).
 
Las EO son resultado, principalmente, de las siguientes cinco causas: hemorragia obstétrica o sangrado durante el embarazo; parto o después del parto; trastornos hipertensivos (incremento de la presión arterial); infecciones (que se manifiestan por altas temperaturas); parto obstruido o parto prolongado (porque el producto no puede pasar por la pelvis), y aborto, que se manifiesta por sangrado en el primer trimestre del embarazo.
 
Se ha estimado que el tiempo promedio para que se produzca la muerte a partir del inicio de la EO es de dos horas en el caso de una hemorragia postparto, dos días para la eclampsia y el parto obstruido, así como seis días en el caso de algún proceso infeccioso. Por lo anterior, resulta de vital importancia el enfoque de la atención de las EO. 
 
En el caso de México, durante 2011 se registraron 971 muertes maternas, lo que representa una RMM –calculada por residencia habitual de la madre, por cada 100 mil nacidos vivos– de 50.7 (Observatorio de Mortalidad Materna en México, 2013).
 
Cifras disponibles de 2010 registran 20 por ciento de EO atendidas en hospitales. En áreas rurales la mitad de las muertes se debe a hemorragias.
 
Actualmente resulta claro que una EO amerita de atención inmediata, aunque el significado del concepto de EO no ha sido una tarea fácil en virtud de que la connotación de emergencia para la población no necesariamente se refiere a una situación de urgencia acorde con los criterios médicos.
 
Lo anterior es conocido como “urgencia sentida” (la urgencia que es percibida por la usuaria). Esto permite distinguir entre las necesidades de la población (“necesidades sentidas”) y las necesidades que son percibidas por el Sector Salud, priorizándose estas necesidades a partir del perfil epidemiológico de la población y de los recursos humanos y materiales con los que se cuente.
 
En otras palabras, aquellas enfermedades que ocurren con mayor frecuencia son las que se visibilizan como acciones prioritarias: obesidad en la población adulta e infantil; enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión), o aquellas enfermedades que conllevan secuelas sociales que derivan en la destrucción del núcleo familiar, como es el caso del cáncer y del VIH (aunque en este rubro se incluye la mortalidad materna, no se le dimensiona como una problemática social de grandes consecuencias en comparación con las anteriores).
 
Es así como el Sistema Nacional de Salud evalúa las necesidades de salud de la población (o lo que considera que sean, ya que no existe consenso acerca de las prioridades en salud de ambas partes: población y Sector Salud, como se hace en los diagnósticos de salud comunitarios a nivel local, aunque esta metodología no sea empleada a niveles mayores).
 
Y con ello proveer de intervenciones otorgadas por los servicios de salud (por ejemplo: las intervenciones incluidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud –Causes– para la atención de la salud de las y los afiliados al Seguro Popular –SP–).
 
Acerca de la atención inmediata a una emergencia médica en cualquier establecimiento de salud, no resulta nuevo el tema de la obligatoriedad que tienen tanto las instituciones como los prestadores de servicios en salud.
 
La Ley General de Salud (LGS) y su Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica señalan que los establecimientos que brinden servicios de atención médica están obligados a tomar las medidas necesarias que aseguren la valoración médica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilización de sus condiciones generales, para que pueda ser transferido a otra unidad médica con el fin de preservar la vida y la integridad física de las personas, sin restricciones de ningún tipo.
 
Un estudio realizado en la Ciudad de México da cuenta del multirechazo al que se ven expuestas las mujeres en trabajo de parto.
 
La LGS, como cualquier otra ley, emana de la Constitución, que establece los derechos que poseen las y los mexicanos, y aunque se encuentra en alineación con la Declaración Universal de Derechos Humanos, se ha requerido de normas y convenios emitidos por decreto presidencial para promover el ejercicio de los mismos, ya consagrados y normados (y considerados como derechos fundamentales).
 
Resulta claro que el definir un derecho no lo garantiza, ni tampoco el asignar recursos por ley los genera (Elizondo, 2007), teniendo como ejemplo que actualmente México cuenta con dos estrategias orientadas a facilitar el acceso de las mujeres para recibir atención de la EO en caso necesario: Embarazo Saludable, que asegura la afiliación inmediata al SP por estar embarazada, y el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de Emergencias Obstétricas (Convenio).
 
La primera estrategia contempla la atención prenatal, del parto y puerperio (fisiológico y quirúrgico), así como la atención ante EO, programa otorgado a través del Sistema de Protección en Social en Salud.
 
El Convenio tiene como objetivo principal brindar la atención expedita e inmediata (sin importar la afiliación a alguna institución de salud), de la mujer ante una EO, en cualquiera de las tres instituciones participantes: IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud (Ss), sin costo para las mujeres.
 
Es importante mencionar que en caso de que una paciente fuera atendida por una emergencia y ésta no se encontrara prevista en los “paquetes instituidos para la atención de las urgencias y emergencias”, tendría que pagar por la atención recibida (de manera incongruente ya que ambas estrategias persiguen la cobertura universal).
 
Es fundamental diferenciar el concepto de cobertura universal con el acceso universal a los servicios de salud. En el primer caso dicho concepto denota la afiliación de la totalidad de la población a algún servicio de salud.
 
En cambio, en el segundo caso, la afiliación conlleva mayores obligaciones del Estado para lograr el aseguramiento de la prestación de servicios médicos ante la EO a cualquier mujer que así lo solicite de manera oportuna y de calidad, resaltando la gratuidad de los mismos.
 
Tanto el Convenio como la estrategia Embarazo Saludable detallan qué es considerado como una emergencia, de lo cual se desprende que en el servicio de urgencias otorgan atención inicial a las mujeres que solicitan atención de emergencia, pero, en caso de que ésta sea descartada después de la valoración médica, se cobra dicha atención si la mujer no está afiliada a la institución donde solicitó los servicios médicos.
 
Esta situación genera grandes confusiones entre la población usuaria, ya que al solicitar atención médica de emergencia (y ya que existe la posibilidad de que la usuaria perciba y dimensione su caso como emergencia médica, como se ha mencionado), resulta  que podría darse el caso de que el prestador de servicios de salud no otorgue la consulta médica (por no tratarse de una emergencia), y únicamente brinde orientación y derive a la paciente a su unidad de salud correspondiente, con la consecuente insatisfacción de la usuaria por no satisfacer el motivo de la demanda de la consulta.
 
Lo anterior deriva en situaciones que redundan en el cobro de los servicios a las usuarias, y además de una clara discriminación a las usuarias en razón de su condición de salud, tanto en una “urgencia sentida” como en el caso de aquellas usuarias que presentan una verdadera emergencia médica que no se encuentre enlistada en la cobertura universal.
 
De lo anterior se concluye que la construcción del concepto de emergencia, tanto en la idea, como en su uso y definición (y más importante: en su operación), no sólo requiere de alineación con decretos internacionales, sino también de unificar criterios y perseguir la inclusión de la totalidad de situaciones que podrían poner en riesgo la vida de la mujer o del producto en caso de no estar dentro de las estrategias mencionadas, por no tratarse de una emergencia y favorecer su exclusión.
 
Ante este panorama, la Coalición por la Salud de las Mujeres hace las siguientes recomendaciones:
 
–Dimensionar el concepto de la EO como causal de muerte materna.
 
–Ampliar la denominada cobertura universal que ofertan las estrategias Embarazo Saludable y el Convenio en términos de atención de EO, y lograr la verdadera cobertura universal. En otras palabras: no excluir patología alguna que ponga en situación de EO a la madre y al producto.
 
–Difundir, entre la población usuaria de los servicios de salud, el concepto emergencia obstétrica y los signos y síntomas por los cuales se amerite acudir al hospital más cercano.
 
–Construir las necesidades en salud de la población, de manera conjunta entre el Sector Salud y la población usuaria de los servicios, a través de consultas ciudadanas.
 
*Guadalupe Ramírez Rojas, investigadora del Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMM).
 
**Graciela Freyermuth Enciso, secretaria técnica e investigadora del OMM e investigadora del Centro de Investigaciones y Estudios en Antropología Social (CIESAS).
 
***El OMM es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.
 
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