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La brecha del dolor

Por Marta Bueno Saz*

En 1807, en Liverpool, una mujer de 77 años, J. S., murió después de sufrir durante años un dolor agudo en el útero. Consultó a varios médicos, pero ninguno se tomó la molestia de indagar en la causa. La autopsia reveló daños muy extensos en sus órganos pélvicos y abdominales. Sin embargo, el último médico que la vio, John Rutter, nunca consideró que los hallazgos que él hacía en sus exploraciones fueran suficientemente graves como para explicar el grado tan alto de dolor del que se quejaba J.S. Llegó a la conclusión de que su agonía estaba exacerbada por su “nerviosismo” y la diagnosticó de histeralgia, etimológicamente, dolor uterino. El término lleva como anexo inevitable la historia de la histeria y podemos leer diagnósticos y tratamientos que nos harán sonreír una vez superada la indignación.

Los médicos nunca tomaron en serio el dolor de J. S. por ser mujer. Esto es aún más humillante cuando su relato se compara con el de los hombres, que se considera más creíble y moderado, descrito con sobriedad y solo cuando existe una causa grave. Este sesgo se denomina brecha del dolor de género y tiene su origen en los estereotipos relacionados con la salud arraigados en el discurso médico sobre los cuerpos femeninos y sus minusvaloradas enfermedades. Afortunadamente, la investigación sobre la brecha y los prejuicios que la ensanchan aporta evidencias que acaban con estos mitos.

Un número cada vez mayor de estudios demuestra que el sesgo hacia las expresiones de dolor de las mujeres afecta de manera negativa el diagnóstico y el tratamiento posterior. Cuando el dolor físico de las mujeres se toma en serio, sin esa sonrisa condescendiente del mal profesional que lo etiqueta de imaginario o exagerado, su salud y su bienestar mejoran de modo apreciable. Es llamativo que las mujeres en las unidades de urgencias de Estados Unidos tengan que esperar, en promedio, 16 minutos más que los hombres para recibir medicamentos después de explicar que tienen dolor abdominal, y que tengan un siete por ciento menos de probabilidades de recibir ese tratamiento como primera opción para calmar el dolor (antes va un vaso de agua, tomar el aire, un ansiolítico, un “cálmese”). Los estudios en Reino Unido muestran que las interpretaciones erróneas del dolor femenino, como por ejemplo confundirlo con ansiedad, contribuyen a que las mujeres tengan un 50 por ciento más de probabilidades de ser diagnosticadas erróneamente después de sufrir un infarto. Una encuesta realizada en 2020 a mujeres con endometriosis, que, por cierto, tarda un promedio de siete a nueve años en diagnosticarse, encontró que las asociaciones de dolor ginecológico con problemas de salud mental contribuyeron a retrasos y diagnósticos perdidos, en 50 por ciento de los casos.

Existe una realidad todavía más inaceptable y es el prejuicio ante el dolor relatado por ciertas minorías vulnerables; por ejemplo, los efectos del sesgo racial implícito en las percepciones del dolor de las mujeres negras contribuyen a que se pasen por alto y se retrasen los diagnósticos, sobre todo en salud materna y reproductiva.

En el mundo, las mujeres experimentan más dolor crónico que los hombres. Con el aumento de la carga de enfermedades que causan dolor en las mujeres de todo el planeta, es crucial que las causas y las consecuencias de las disparidades en las respuestas clínicas se entiendan, aborden y mitiguen adecuadamente. La toma de conciencia de falsas creencias, los procesos de diagnóstico sensibles al género y una mayor investigación sobre las bases biológicas y psicosociales de las diferencias del dolor podrían ayudar a que muchas mujeres tuvieran una mejor calidad de vida. Para lograr plenamente la igualdad de género en el cuidado de la salud, la medicina también debe examinar su pasado. Los casos históricos muestran cómo los mitos de género sobre el dolor resuenan todavía con fuerza, incluso después de tantos avances científicos y biomédicos.

Aunque la histeria como diagnóstico está completamente obsoleta, algunos profesionales de la salud aún la evocan cuando juzgan que las expresiones de dolor de una mujer no son creíbles y no hay que tenerlas demasiado en cuenta. Ante este rasgo de incompetencia profesional, hay que focalizar esfuerzos y educación en poner fin a la brecha de dolor de género. En este aspecto, son muchas las iniciativas que, desde esta nueva perspectiva de género, abordan el tema del dolor. Un ejemplo de estas investigaciones es el análisis de la actividad genética en las neuronas del dolor que podría ayudar a identificar los fármacos más prometedores y que muestra también cómo las vías del dolor difieren entre hombres y mujeres. Todos estos retos se los plantearon Diana Tavares-Ferreira y sus compañeros, quienes publicaron sus conclusiones en febrero de 2022. Además de detectar las neuronas que se activan con el dolor crónico, en el estudio también se descubrió un tipo de célula que se había pasado por alto en el sistema nervioso (célula de Schwann), lo que pone de manifiesto cuánto nos queda por aprender sobre la percepción del dolor.

El dolor crónico, definido como aquel que dura más de 12 semanas, afecta a casi la mitad de toda la población adulta en el Reino Unido. A escala mundial, alrededor del 70 por ciento de las personas que lo sufren son mujeres. Con el envejecimiento de la población mundial, cada vez es más urgente encontrar nuevos tratamientos y terapias porque el dolor crónico es más frecuente en los grupos de mayor edad.

“En la mayoría de los estudios realizados sobre el dolor con ratones se ha echado en falta cierta traducción cuando se trata de buscar objetivos farmacológicos para humanos”, dice Diana Tavares-Ferreira. Para aprender más sobre las diferencias entre especies, ella y su equipo mapearon las neuronas del dolor en ocho personas fallecidas que habían donado sus cuerpos a la ciencia y luego compararon estos hallazgos con datos de ratones y macacos.

Las señales de dolor se transmiten por neuronas especializadas con fibras que se extienden por todo el cuerpo, pero las partes principales de estas células se encuentran en grupos llamados ganglios espinales. “Muchos proyectos de desarrollo de medicamentos para el dolor se centran en estas neuronas periféricas”, diceTheodore Price, coautor del estudio. “Estas neuronas son la fuente del dolor para la mayoría de los pacientes con dolor crónico”. El equipo utilizó un método llamado transcriptómica espacial para determinar qué genes se mantienen activos en cada célula. Esto mostró que los receptores del dolor en los humanos están preparados para responder a todo tipo de dolor, como el calor o el dolor mecánico, mientras que los receptores del dolor de los roedores son más específicos. Si se investiga más sobre estas diferencias se podrá avanzar en la búsqueda de fármacos que tengan una mayor probabilidad de funcionar en humanos. Es de esperar que este sea el comienzo de muchos estudios que perfeccionen los atlas que ayuden a comprender mejor la arquitectura molecular del sistema del dolor en nuestra especie.

Se encontraron diferencias sexuales en las muestras humanas, por ejemplo, el gen que codifica la proteína CGRP fue más activo en grupos de neuronas de mujeres en comparación con los hombres. La CGRP parece ser un factor importante de migrañas y las migrañas afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres. Todavía no está claro qué proteínas distinguen diferentes receptores del dolor. Descifrar las que están involucradas en la generación de diferentes tipos de dolor sería un avance considerable hacia el desarrollo de fármacos para suprimirlo; este estudio de 2022 es uno de los primeros en utilizar neuronas sensoriales humanas, lo que ha dado la posibilidad de elaborar un primer atlas de neuronas sensoriales. Aunque estos mapas no nos dirán todo lo que necesitamos saber sobre el dolor, son un buen comienzo.

Este impulso por diferenciar el proceso del dolor en hombres y en mujeres es parte de un movimiento más amplio que considera el sexo como una variable importante en la investigación biomédica. Esto garantizará que los estudios cubran el rango de posibilidades en lugar de obtener resultados observando solo a la mitad masculina. Hubo un cambio esencial en 2016, cuando el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos estableció como requisito para los solicitantes de subvenciones que justificaran su elección del sexo de los animales utilizados en los experimentos.

En la actualidad, el mercado farmacéutico ofrece los mismos analgésicos para todo el mundo. Pero si las raíces del dolor son diferentes, algunos medicamentos podrían funcionar mejor en unas personas que en otras. Incluso podrían necesitar diferentes analgésicos cuando los niveles hormonales fluctúen. Además, el sexo de una persona no siempre encaja claramente en las categorías de masculino y femenino: está determinado por un espectro de características, que incluyen la genética, el desarrollo anatómico y los niveles de hormonas, cada uno de los cuales podría influir en las necesidades ante la terapia del dolor.

En un artículo editorial reciente, las investigadoras Parisa GazeraniAnna Maria Aloisi e Hiroshi Ueda, recopilaron toda la evidencia sobre este tema recogida hasta el momento. Querían fomentar, además, el valor de una nueva perspectiva para analizar el dolor teniendo en cuenta el sexo y el género, sin olvidar implementar ese conocimiento en la práctica clínica. Entre las publicaciones revisadas por ellas señalamos algunas que aportan una visión del espectro de oportunidades y brechas en este campo y las posibilidades que tendrán en un futuro no muy lejano:

Zin y su equipo mostraron que la adherencia a la terapia con opioides depende de la edad y el género. Concluyeron que los pacientes varones que usaban opioides para el dolor se asociaban con una menor adherencia, es decir, la confianza en el tratamiento y la persistencia en su aplicación eran menores.

Resaltamos también los artículos sobre el tratamiento de la migraña, que como hemos dicho es un trastorno con una mayor prevalencia en las mujeres. Aunque las investigaciones revisadas no daban soluciones tajantes sobre respuestas sexualmente distintas, tanto de la farmacoterapia sintomática para la migraña como de la preventiva, los hallazgos de la investigación básica y los casos clínicos dispersos presentaban conclusiones basadas en sexo y género.

Otro ejemplo más tiene la autoría de Cecarelli et al. Pusieron de manifiesto que el sistema endocannabinoide está influenciado por los niveles circulantes de estradiol. Cuando los niveles de estradiol son más altos, el sistema cannabinoide es más efectivo en las mujeres. En definitiva, los hallazgos de este estudio resaltan la importancia de considerar el sexo para probar la eficacia analgésica de nuevos fármacos.

Investigaron la existencia de una diferencia de sexo en la alodinia mecánica (dolor al tacto, es decir, cuando incluso las caricias duelen) y la hipersensibilidad a la estimulación eléctrica en un modelo de dolor generalizado que imita algunos aspectos de la fibromialgia. Los investigadores aplicaron varios métodos para mostrar cómo funcionan los mecanismos de dimorfismo sexual que subyacen a la hipersensibilidad al dolor. Un hallazgo interesante fue la participación de la microglía. Los tratamientos cerebrales repetidos previnieron el dolor generalizado inducido en ratones macho, pero no en hembras. Este estudio no solo señala que los mecanismos que se ponen en marcha con el dolor y la hipersensibilidad son diferentes en mujeres y hombres, sino que la respuesta al tratamiento podría verse afectada significativamente por el sexo y que la contribución de las células no neuronales, como la microglía, es un factor importante.

Para terminar, Ferentzi y su equipo demostraron que los hombres jóvenes tenían un umbral de dolor y niveles de tolerancia significativamente más altos en comparación con las mujeres, mientras que la precisión interoceptiva cardíaca no se asoció con la sensibilidad al dolor.

Todos los autores y autoras destacan los mecanismos potenciales implicados en hombres y en mujeres y resaltan cómo los hallazgos actuales pueden ayudar a considerar el género, el sexo y la edad en la investigación y el tratamiento del dolor. Es fundamental crear conciencia sobre esta brecha, estimular la curiosidad de las investigadoras y los investigadores, reconocer el valor, el potencial y las limitaciones del nuevo enfoque y contribuir a una comprensión más profunda de los fundamentos para el estudio del dolor.

Iain Chessel, vicepresidente y jefe de neurociencia de AstraZeneca en Cambridge, predice que los futuros analgésicos se adaptarán a las personas y que el sexo será un factor clave en esas prescripciones personalizadas. Pero aún están en ello. Confiemos en la ciencia y esperemos que la ciencia confíe en lo que las mujeres narren sobre su dolor.

*Marta Bueno Saz es licenciada en Física y Graduada en Pedagogía por la Universidad de Salamanca. Actualmente investiga en el ámbito de las neurociencias.

*Este artículo fue retomado del portal pikaramagazine

22/RED

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